23 februari 2021

Update CGM Vergoeding – uitzonderingen

Op dit moment is er een beperkte groep mensen met diabetes die een indicatie heeft voor CGM sensoren. Diabetesvereniging Nederland (DVN) is van mening dat deze groep te beperkt is en werkt er (onder andere in de Rondetafel) aan om deze groep te verbreden. Naast de mensen die binnen de indicatiegroepen vallen, kan er voor individuele gevallen een uitzondering gemaakt worden door de zorgverzekeraar.

De huidige indicatiegroepen

De volgende groepen komen in aanmerking voor een CGM op basis van indicatie:

• Kinderen met diabetes type 1
• Volwassenen met slecht ingestelde diabetes type 1 (ondanks standaard controle blijvend hoog HbA1c >8% of >64 mmol/mol)
• Patiënten met diabetes type 1, die kampen met herhaalde ernstige hypoglykemieën en/ of die ongevoelig zijn om hypoglykemie waar te nemen (‘hypoglycemia unawareness’)
• Zwangere vrouwen met bestaande diabetes (type 1 en 2)
• Vrouwen met een zwangerschapswens bij een preconceptionele diabetes (type 1 en type 2)

Overige mensen met diabetes die volledig insuline-afhankelijk zijn, komen in aanmerking voor een FGM of kunnen vingerprikken.

Uitzonderingen

Er zijn uitzonderingen mogelijk om alsnog een CGM te krijgen, zelfs als je niet in een van de benoemde groepen valt. Voorbeelden zijn pleisterallergie voor de FGM, bijkomende ziekten die de glucoseregulatie moeilijker maken, bijzondere beroepen en vele andere (vooral individuele) uitzonderingen.

Stappenplan uitzondering aanvragen

1. Bedenk voor jezelf waarom jij een uitzondering bent, wat biedt de CGM voor meerwaarde boven FGM in jouw situatie?
2. Overleg dit met jouw behandelaar. Deze zal hier volledig achter moeten staan en moet de aanvraag indienen bij de zorgverzekeraar.
3. De zorgverzekeraar zal de aanvraag beoordelen en een reactie terugkoppelen.
4. Is de reactie negatief? Vraag dan om de redenen, en ga eventueel in beroep.
5. Leden van DVN kunnen op dit moment contact met ons opzoeken. DVN doet aan individuele belangenbehartiging en bemiddelt graag.

Een voorbeeld: Renske

Renske heeft naast diabetes type 1 een andere ziekte die haar glucoseregulatie flink in de war schopt. Waar ze voorheen ‘best prima’ HbA1c waardes had, schommelen die tegenwoordig rond de 64 mmol/mol. Doordat ze ook wel eens onder de 64 komt, valt Renske niet binnen de bovengenoemde indicatiegroepen. Recent is Renske overgestapt op de Medtronic 780G pomp. In combinatie met een CGM is dit een Hybrid Closed Loop systeem, welke de glucoseregulering voor een groot deel kan automatiseren en optimaliseren.

Op basis van haar bijkomende ziekte en de samen met haar zorgverlener geformuleerde doelen is er een aanvraag richting zorgverzekeraar uitgegaan. In eerste instantie werd deze afgewezen, zonder opgaaf van reden. Nadat Renske op social media de zorgverzekeraar op de vingers had getikt, bleek het mogelijk om een gesprek aan te gaan met de medisch adviseur en is haar aanvraag alsnog goedgekeurd.