Welke diabeteszorg betaal ik niet zelf? Normaal gesproken hoef je in Nederland niet zelf te betalen voor de arts, diabetesverpleegkundige en specialist als je diabetes type 2 hebt. De kosten voor zorg, behandelingen, hulpmiddelen en medicijnen worden vergoed...
Normaal gesproken hoef je in Nederland niet zelf te betalen voor de arts, diabetesverpleegkundige en specialist als je diabetes type 2 hebt. De kosten voor zorg, behandelingen, hulpmiddelen en medicijnen worden vergoed door de zorgverzekering. Je betaalt dus niet zelf voor bloedglucosemeters, glucosesensoren, insulinepompen, insuline, teststrips en lancetten.
Voor behandelingen, medicijnen en hulpmiddelen gelden wel vaak regels waaraan je moet voldoen om de vergoeding te krijgen. Ook kan een zorgverzekeraar de keuze maken voor het behandelcentrum, medicatie of hulpmiddel, waardoor het alternatief niet word vergoed. Vaak moet je dit dan zelf betalen, of je krijgt maar een deel vergoed.
De vergoedingen kunnen per verzekeraar en polis verschillen. Het is verstandig om dit na te vragen bij je eigen zorgverzekeraar.
Als je insuline gaat gebruiken kun je ook in aanmerking komen voor de vergoeding van hulpmiddelen. Denk daarbij aan prikpen, lancetten, teststrips en een bloedglucosemeter. Ga je minimaal 4x per dag insuline gebruiken, dan kun je ook in aanmerking komen voor een glucosesensor.
Ook als je zwanger bent of een actieve kinderwens hebt met diabetes type 2 kun je in aanmerking komen voor vergoeding van een glucosesensor.
Voor de behandeling van diabetes type 2 bestaan verschillende mogelijkheden en medicijnen. Welke behandeling iemand krijgt wordt bepaald in een aantal stappen. De behandeling start bij aanpassing van de leefstijl. Als dat niet voldoende werkt, dan wordt gekeken naar een volgende stap, zoals het voorschrijven van een bepaald medicijn. Sommige middelen worden ingezet, als je een bepaald soort extra risico loopt, bijvoorbeeld doordat je obesitas hebt, of een verhoogd risico op hart-vaat- en/of nierziekten.
Op sommige typen insuline hanteren verschillende zorgverzekeraars een preferentiebeleid. Dat betekent dat je niet altijd het merk naar keuze vergoed krijgt. De verzekeraar bepaalt dan welk merk je mag gebruiken. Bekijk meer over het preferentiebeleid op Biosimilars en preferentiebeleid of bij het Stappenplan preferentiebeleid.
Welke voetzorg je vergoed krijgt, hangt af van je zorgprofiel. Dit hangt af van de conditie van je voeten. Je behandelteam onderzoekt ieder jaar je voeten en bepaalt dan het zorgprofiel. Hoe dit precies zit bekijk je in Vergoeding van voetzorg.
Je kunt een aanvullende verzekering afsluiten die extra vergoedingen biedt voor bijvoorbeeld dieetadvies, podotherapie of fysiotherapie. Het is verstandig om hier goed naar te kijken en eventueel advies in te winnen bij een zorgverlener of zorgverzekeraar.
Alle verzekeraars in Nederland bieden goede pakketten voor mensen met diabetes. Welke verzekering het beste voor jou is, is heel afhankelijk van jouw persoonlijke situatie. Leg dus alle pakketten en mogelijkheden goed naast elkaar voordat je beslist. Er zijn drie verzekeraars die leden van Diabetesvereniging korting geven op een aanvullend pakket en extra voordelen bij de verzekering. Bekijk meer op Zorgverzekering met diabetes.
Onder de Zorgverzekeringswet valt de verplichte basisverzekering voor verzekerden. Hieronder vallen geneeskundige zorg (eerstelijnszorg) in ziekenhuizen, bij huisartsen en andere zorgaanbieders, ziektevervoer, farmaceutische zorg (medicatie), persoonlijke verzorging en verpleging via de wijkverpleging, bepaalde hulpmiddelen, paramedische zorg en tandheelkundige zorg (voor kinderen en jongeren). De zorgverzekeraars zijn verantwoordelijk voor de uitvoering van de Zorgverzekeringswet.
Mensen met diabetes kunnen met de Wet Langdurige Zorg (WLZ) te maken krijgen als zij van een zorginstelling afhankelijk zijn voor dagelijkse zorg en begeleiding. De zorg die door deze instellingen geleverd wordt, wordt niet door de zorgverzekering vergoed, maar vanuit de WLZ. Als deze instelling ook de diabeteszorg op zich neemt, dan vallen alle medicijnen en hulpmiddelen voor diabetes ook onder de WLZ. Soms krijgt iemand zorg die vanuit de WLZ betaald wordt, maar valt de diabeteszorg daar niet onder, in dat geval wordt de diabeteszorg gewoon vergoed uit de Zorgverzekeringswet.
De regering maakt de wetten en regels hierover in samenwerking met de Eerste en Tweede Kamer. Deze wet- en regelgeving is vaak nog vaag. Wie in aanmerking komt voor vergoeding, wordt daarom vanuit die wetten en regels bepaald op basis van de (medische) noodzaak en de kosten. Voor medicijnen is het Zorginstituut Nederland dat deze afweging maakt. Voor hulpmiddelen zijn dat de zorgverzekeraars, die daarbij soms het Zorginstituut Nederland om een uitspraak vragen. Voor behandelingen, bijvoorbeeld in het ziekenhuis, is het de Nederlandse Zorg Autoriteit (NZA) die dit bepaalt.
Dit soort beslissingen worden genomen op basis van ‘de stand van wetenschap en praktijk’, op basis van onderzoeken, artsenrichtlijnen en dergelijke. Zorgverzekeraars hebben daarna soms nog de mogelijkheid om keuzes te maken in de zorginkoop, bijvoorbeeld om een bepaald ziekenhuis aan te wijzen, een preferente insuline te kiezen of bepaalde sensoren niet te vergoeden. Het is daarom altijd verstandig om de juiste verzekeringsmaatschappij en polis te kiezen.
Krijg je iets niet vergoed, en wil je daar tegen in beroep gaan? Kijk dan goed in welke situatie jij zit, en in hoeverre deze situatie afwijkt van een situatie waarvoor wel vergoeding geldt. Soms is het zo dat een zorgverlener niet geheel op de hoogte is van de nieuwste vergoedingscriteria, of dat ergens anders een foutje wordt gemaakt.
In sommige gevallen heeft het kans om bij de zorgverzekeraar een individuele aanvraag in te dienen. Zorg er daarbij voor dat deze individuele aanvraag wordt ingediend door een zorgverlener, en dat de aanvraag voldoende is onderbouwd. Uiteraard op basis van de beoogde (medische) noodzaak, en indien mogelijk ook op basis van kosten.
Wijst de zorgverzekering deze aanvraag af, dan is het mogelijk om in beroep te gaan. Wijst de zorgverzekering ook het beroep af, dan is het mogelijk om het geschil voor te leggen bij de Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen (SKGZ).
De SKGZ zal vaak beginnen met een poging tot mediation. Indien dat geen resultaat geeft, kan de geschillencommissie worden ingeschakeld. Voor deze geschillencommissie wordt een ‘dossier’ voorbereid, waarvoor de nodige argumenten aangedragen kunnen worden. Het dossier wordt vervolgens besproken tijdens een zitting, waar je als persoon ook jouw argumenten nog eens kan toelichten. Als de geschillencommissie een uitspraak doet, dat de zorgverzekering zich daar aan houden.
Batterijen, pleisters en dergelijke zijn niet benoemd als vergoedde middelen, dit komt omdat deze producten worden gezien als ‘Algemeen gebruikelijke voorzieningen’. We zien dat deze items soms wel, soms niet en soms deels worden vergoed.
Als je ze wel gratis krijgt, dan kan dit komen doordat fabrikanten deze materialen erbij leveren (bijvoorbeeld als onderdeel van de sensor), of doordat de hulpmiddelenleverancier dit als service aanbiedt of omdat sommige verzekeraars deze producten als inclusief hebben ingekocht.
Gezien de grote verscheidenheid aan fabrikanten, leveranciers en verzekeraars is het helaas niet mogelijk om een actueel overzicht aan te bieden wat deze vergoedingen betreft.
Diabetesvereniging Nederland heeft haar uiterste best gedaan een goede weergave te geven van huidige wet en regelgeving, in begrijpelijke taal. Mocht er toch een fout in deze tekst zitten, neem dan contact met ons op.
Want diabetes heb je niet alleen.
Voluit leven met diabetes. Dat is waar Diabetesvereniging Nederland voor staat. Samen zetten we ons in voor goede zorg en een beter leven voor alle mensen met diabetes.