Op deze pagina lees je onze tips over het doen van een aanvraag voor vergoeding, en wat de mogelijkheden zijn om in beroep te gaan mocht de aanvraag zijn afgewezen.
Ben jij het niet eens met de zorgverzekeraar over welke behandeling of hulpmiddelen je vergoed krijgt? Dan zijn er manieren waarop je in beroep kan gaan. Op deze pagina lees je onze tips over het doen van een aanvraag voor vergoeding, en wat de mogelijkheden zijn om in beroep te gaan mocht de aanvraag zijn afgewezen.
Veel behandelingen, bijvoorbeeld een hulpmiddel zoals een sensor, worden standaard vergoed aan bepaalde groepen mensen met diabetes. Als je tot deze groep behoort, kan de zorgverlener een zogenaamde ‘machtiging’ afgeven, en dan zal de vergoeding geregeld worden met jouw zorgverzekeraar. Val je buiten deze groepen, dan zal je de behandeling in principe niet vergoed krijgen.
Wel kun je -als je buiten de vergoedingsgroep valt- een aanvraag doen bij de zorgverzekeraar om iets alsnog vergoed te krijgen. De zorgverzekeraar beoordeelt dan jouw individuele aanvraag en besluit of je alsnog in aanmerking komt voor vergoeding. Is het besluit van de zorgverzekeraar dat ze iets niet gaan vergoeden, en je bent het niet met dit besluit eens, dan kun je in beroep gaan bij de zorgverzekeraar. In stap 1 en 2 hieronder lees je hoe je dit aanpakt.
Is het besluit van de zorgverzekeraar nog steeds dat iets niet vergoed wordt, dan kan je de zaak voorleggen aan de Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen (SKGZ). De SKGZ is een onafhankelijke partij, een uitspraak van de SKGZ is bindend, voor beide partijen. Een uitspraak van het SKGZ is altijd op basis van de individuele casus. In stap 3 hieronder lees je hoe je dit aanpakt.
Dit proces kent dus maximaal 3 stappen:
Dit gehele proces kan meerdere maanden tot een jaar duren.
De eerste aanvraag van een behandeling bij de zorgverzekeraar kan het beste ingediend worden door jouw behandelaar. Daarbij is het noodzakelijk dat deze aanvraag zeer goed onderbouwd wordt, met zowel medische als sociale componenten.
Het advies is om de verschillende behandeldoelen die nu niet behaald worden uiteen te zetten, aangevuld met een wetenschappelijke motivering, waarom de aangevraagde behandeling daarin zal helpen. Denk daarbij aan een omschrijving van onder andere: HbA1c, Time In Range (TIR), Time Below Range, Aantal hypo’s, Aantal ernstige hypo’s, glucosevariabiliteit, andere aandoeningen, complicaties en alle overige voor jou relevante zaken.
Ook sociale componenten kunnen benoemd worden, bijvoorbeeld dat je graag meer zou willen werken. Het liefst is ook hier (wetenschappelijk) onderbouwd waarom deze behandeling bijdraagt aan deze sociale componenten.
Doelmatigheid is ook een belangrijk aspect waarop zorgverzekeraars een behandeling toetsen. Een motivatie waarom deze behandeling voor jou doelmatig is, is dan ook aan te raden.
Controleer goed of jouw zorgverlener deze aanvraag voldoende en juist gemotiveerd heeft voordat deze naar de zorgverzekeraar gaat.
Uiteraard hopen we dat de zorgverzekeraar de aanvraag direct goedkeurt. Dat zal echter niet altijd gebeuren. De zorgverzekeraar stuurt dan een gemotiveerde afwijzing, met de mogelijkheid om in beroep te gaan. Soms wordt ook de mogelijkheid geboden om telefonisch in contact te komen. Wij raden aan om schriftelijk in beroep te gaan. Uiteraard kan je hierbij ingaan op de gegeven argumenten waarom de aanvraag is afgewezen. Vaak volgt na dit beroep alsnog een afwijzing. Bij deze afwijzing wordt ook de mogelijkheid gegeven om de zaak voor te leggen bij de SKGZ.
De SKGZ schrijf je aan via hun website. Op deze website is ook de nodige informatie te lezen over alle procedures. De procedure verloopt via verschillende stappen, waarin 1. jij de nodige informatie moet aanleveren, 2. ook aan de zorgverzekeraar de nodige informatie wordt gevraagd en 3. ook het Zorginstituut Nederland om input wordt gevraagd. Vervolgens is er een hoorzitting, waar je jouw standpunt nogmaals kunt toelichten. Uiteindelijk wordt er een uitspraak gedaan door de geschillencommissie. Voor een uitspraak van de Geschillencommissie wordt een (klein) bedrag gevraagd.
Leden van Diabetesvereniging Nederland kunnen individueel advies krijgen. Bijvoorbeeld advies over in hoeverre jouw zaak enige kans maakt, inhoudelijk advies en procedureel advies. Hoe richtinggevend jouw zaak kan zijn voor andere mensen, bepaalt hoeveel tijd wij erin kunnen steken. We helpen je graag met advies, maar een beroep moet je vooral zelf oppakken. Houd hier in je plan rekening mee.
Vergoedingen bij diabetes
AVROTROS Radar over vergoeding glucosesensor
Diabetesvereniging ondersteunt met informatie, advies en ondersteuning. Help ons door lid te worden of door eenmalig of periodiek te doneren.
Voluit leven met diabetes. Dat is waar Diabetesvereniging Nederland voor staat. Samen zetten we ons in voor goede zorg en een beter leven voor alle mensen met diabetes.